一、手外伤

2、手外伤的原因和分类

手外伤常见致伤原因有刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤及火器伤。

3、检查与诊断

①Froment 征

      尺神经运动功能障碍为第3.4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形,骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,即示指与拇指对指时,表现示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲。Froment 征阳性提示尺神经运动功能障碍。

②Allen试验

      由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富,因此单独的尺、桡动脉损伤,不易引起手指血供障碍。

4、现场急救

      手外伤现场急救处理原则包括止血,创口包扎,局部固定和迅速转运。

①止血

      手外伤创面出血,均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎,捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死;另外若捆扎压力不够,只将静脉阻断而动脉未能完全阻断,出血会更加严重,故这是一种错误的方法。

②创口包扎

      采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口,避免进一步污染。 创口内不宜用药水或消炎药物。

③局部固定

      可因地制宜就地取材,如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上,以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。

5、治疗原则

①早期彻底清创

      力争在伤后6 -8小时内进行清创。清创应在良好的麻醉和气囊止血带(为控制术中大出血)控制下进行,从浅层到深层,按顺序将各种组织清晰辨别认真清创，以防漏诊,以利修复和防止进一步损伤组织。不能在有张力的情况下勉强缝合伤口,否则术后影响手的正常屈伸功能。

      为了避免因疤痕挛缩影响手指的伸屈功能,当创口越过关节或与指蹼边缘平行时,应采用“Z'字成形术。

      若无深部组织外露,且腱周组织完整,可采用游离植皮(采用游离皮片)修复。若深部组织(如肌腱、神经骨关节等)裸露时可采用带蒂或吻合血管皮瓣移植的方法予以修复(不采用游离皮片植皮术)。

②组织修复

      清创后，应尽可能 一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6-8小时内进行,若受伤超过12小时,创口污染严重,组织损伤广泛,或者缺乏必要的条件,可延期(3周左右)或二期修复(12周左右)。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复,骨折、节脱位应及时复位固定。

③一期闭合创口

      皮肤裂伤可直接缝合。若碾压撕脱伤要根据皮肤活力表现判断切除多,当皮肤缺损时,其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。

④术后处理

      在手功能位包扎创口及固定。固定时间依修复组织的不同而定,肌腱缝合后固定3-4周,神经修复4周,关节脱位3周,骨折4-6周。术后10—14天拆除伤口缝线。组织愈合后应尽早拆除外固定,开始主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗,促进功能早日恢复。

⑤合理药物治疗

      如抗生素、破伤风抗毒血清镇痛药、消肿药等。

二、辽阳断指再植

(1)定义和分类

      断肢是指四肢肢体外伤后的离断;断指是指掌指关节平面以远的手指离断。
①完全性断肢(指)外伤所致肢(指)断离,没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除,称为完全性断肢(指)。
②不完全性断肢(指)凡伤肢( 指)断面有主要血管断裂合并骨折脱位,伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4,伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8,不吻合血管，伤肢(指)远端将发生坏死称为不完全性断肢(指)。

(2)适应证
①良好的全身情况是再植的必要条件。若为复合伤或多发伤,应抢救生命为主,将断肢指置于4C冰箱内,待生命体征稳定后再植。
②再植成活率

      与损伤性质有关,锐器切割伤只发生离断平面的组织断裂,断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻,再植成活率高。而撕裂(脱)伤,组织损伤广泛,血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植,再植的成功率较低,即使成功,功能恢复差。
③断肢(指)离断平面与再植时限

      断肢( 指)再植手术越早越好,应分秒必争,一般以外伤后6—8小时为限。早期冷藏或寒冷季节可适当延长。再植时限与离断平面有密切关系。断指因组织结构特殊,对全身情况影响不大,可延长至12 ~24小时。而高位断肢,因肌肉丰富,在常温下缺血6 ~7小时后,肌细胞变性坏死，故再植时间严格控制在6 ~8小时内。
(3)禁忌证

有下列情况之一,禁忌再植:

①合并全身性慢性疾病,或合并严重脏器损伤,不能耐受长时间手术,有出血倾向者。

②断肢(指)，多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱,预计术后功能恢复差。

③断肢(指)经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者。

④高温季节,离断时间过长,断肢未经冷藏保存者。

⑤合并精神异常,不愿合作,无再植要求者。
(4)手术原则

若肢(指)离断时间短,按一定顺序修复,骨折固定,修复屈伸肌腱,吻合静脉、动脉,修复神经,闭合创口。若肢(指)离断时间长则在骨折固定后先吻合动脉、静脉,以减少组织缺血时间,然后修复其他组织。
(5) 术后处理原则

包括保温(严禁寒冷 刺激)、禁止吸烟(防止血管痉挛)、密切观察全身反应、定期观察局部血液循环(每1~2小时观察1次，及时发现和处理血管危象)、定期注入麻醉药品(止痛和防止血管痉挛)、抗血液凝固、应用抗生素(预防感染)、康复治疗。